Международный стандарт лечения и диагностики ревматоидного артрита – протоколы, методы

Содержание
  1. Международный стандарт лечения ревматоидного артрита: диагностика, медикаментозное и хирургическое лечение
  2. Диагностика
  3. Лечение
  4. Медикаментозное
  5. Хирургическое
  6. Физические нагрузки
  7. Диета
  8. Международный стандарт лечения и диагностики ревматоидного артрита – протоколы, методы
  9. Общие стандарты диагностики и лечения заболевания
  10. Клинический протокол ревматоидный артрит
  11. Диагностический подход согласно стандарту
  12. Основные диагностические методы, описанные в протоколе
  13. Критерии диагностики
  14. Терапия по стандартам
  15. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства
  16. Базисные противовоспалительные лекарственные средства (БПВЛ)
  17. Глюкокортикостероиды
  18. Схема лечения ревматоидного артрита: международный протокол
  19. Суть заболевания
  20. Цели лечения
  21. Общие рекомендации по лечению
  22. Стандартная терапия
  23. НПВС
  24. БПВП
  25. Метотрексат
  26. Лефлуномид
  27. Сульфасалазин
  28. ГКС
  29. Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации
  30. Список сокращений
  31. Термины и определения
  32. 1.1 Определение
  33. 1.2 Этиология и патогенез
  34. 1.3 Эпидемиология
  35. 1.4 Кодирование по МКБ-10
  36. 1.5 Классификация

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита: диагностика, медикаментозное и хирургическое лечение

Международный стандарт лечения и диагностики ревматоидного артрита – протоколы, методы

Артрит – это хроническое заболевание, полностью вылечить которое невозможно. Медикаменты, операция и физические упражнения составляют международный стандарт лечения ревматоидного артрита.

В совокупности эти меры помогут пациенту контролировать неприятные симптомы или свести их к минимуму. А также предотвратят дальнейшее повреждение суставов ревматоидным артритом.

Диагностика

Ни один анализ сам по себе не сможет подтвердить диагноз ревматоидного артрита. Новый международный стандарт и протокол лечения направлены на диагностирование артрита на ранних стадиях. В это время важно получить максимум информации о специфических маркерах в крови, заметить малейшие деформации ревматоидных суставов при аппаратном обследовании.

Только комплексное обследование покажет наличие ревматоидного артрита у пациента.

Лабораторный тест будет рассматривать полный анализ крови, который:

  1. Измеряет количество клеток каждого типа (лейкоциты, тромбоциты и т. д.).
  2. Выявляет особые антитела (ревматоидный фактор и/или антициклический цитруллинированный пептид).
  3. Определяет скорость оседания эритроцитов и уровень C-реактивного белка.
  4. Замеряет уровень электролитов (кальций, магний, калий).

Также проводят анализ синовиальной жидкости – при ревматоидном артрите меняется ее количество и качество. Ее становится слишком много, увеличивается численность лейкоцитов.

Жидкость отбирают из ревматоидного сустава (как правило, коленного) пациента специальной иглой.

Уровень показателей выше нормы еще не подтверждает диагноз ревматоидного артрита, но в сочетании с другими маркерами оказывает помощь в диагностике.

Важно! Изначально деформации могут быть не видны. Но это не значит, что артрита нет. Необходимо учитывать данные лабораторных анализов, чтобы поставить пациенту окончательный диагноз для больных суставов.

Аппаратное обследование включает в себя:

  1. Визуальный осмотр ревматоидного сустава на наличие покраснения, отечности, проверка подвижности.
  2. Магнитно-резонансная томография используется для раннего обнаружения эрозии костей при первичной постановке ревматоидного артрита.
  3. Ультразвук исследует внутреннюю структуру сустава с ревматоидным артритом и выявляет аномальное скопление жидкости в мягких тканях вокруг него.
  4. Повреждения и воспаления суставов на ранней стадии, если они имеются, рассмотреть очень сложно. Поэтому рентген назначают пациентам для контроля над прогрессированием ревматоидного артрита.
  5. Артроскопия изучает внутренность ревматоидного сустава с помощью узкой трубки с камерой на конце. Она будет являться дополнительным

    методом обнаружения признаков воспаления сустава.

Лечение

Любое заболевание легче предотвратить, чем вылечить. Стандарты лечения, принятые международным медицинским сообществом, направлены на контроль над воспалением суставов. Своевременная диагностика поможет ускорить ремиссию и предупредить дальнейшее повреждение суставов, костей ревматоидным артритом.

Рекомендуем также прочитать статью «Как вылечить навсегда ревматоидный артрит народной медициной».

Медикаментозное

Нестероидные противовоспалительные медикаменты снижают клинические проявления ревматоидного артрита:

  1. Ибупрофен – обезболивает и снимает воспаление суставов при обострении, его нужно принимать при ревматоидных болях легкой, средней интенсивности. Противопоказан при заболеваниях желудочно- кишечного тракта, аллергии, дисфункции сердца, печени, почек, нарушениях кроветворения. Взрослые принимают таблетки один-два раза в день, но не более 6 штук за сутки.
  2. Напроксен – гель, который убирает отечность и гиперемию ревматоидных суставов. Назначается для снятия симптомов и в качестве профилактики дегенеративных изменений. Противопоказан для женщин в период вынашивания ребенка, кормления грудью, при аллергии или открытых ранах на коже. Гель наносят на пораженные участки 4-5 раз в сутки.
  3. Целекоксиб – показан для облегчения симптомов. Не рекомендован беременным и после родов, при операциях на сердце, аллергии. Капсулы по 100 мг применяют внутрь 2 раза в день, можно увеличивать дозу до 400 мг в сутки.

Кортикостероиды и небиологические ингибиторы ревматоидного воспаления суставов замедляют развитие артрита:

  1. Метотрексат – назначается при острой и выраженной форме ревматоидного артрита, когда другие препараты оказываются бессильны. Врачи называют его «золотой стандарт» лечения. Противопоказания – дисфункция почек, печени, желудка, хронические инфекции. Инъекции вводят внутрь вены или мышцы, дозировка от 7,5 мг до 25 мг в неделю.
  2. Метилпреднизолон – часть системной терапии артрита. Не рекомендован больным туберкулезом, диабетом, артериальной гипертензией, глаукомой, язвой желудка и остеопорозом, а также беременным. Выпускается в виде порошка для инъекций, вводимых внутрь вены или мышцы. Дозу назначает врач, она может колебаться от 10 до 500 мг в сутки.
  3. Сульфасалазин – показан, когда ни один медикаментозный нестероидный препарат против ревматоидного артрита не помогает. Таблетки нежелательны к применению беременным, кормящим женщинам, при системных формах ювенильного ревматоидного артрита, больным с бронхиальной астмой, недостаточностью почек или печени. Курс может длиться полгода, в сутки принимают 1,5-3 г препарата.
  4. Лефлуномид – базисный медикамент при обострении воспаления суставов. Противопоказан при тяжелом иммунодефиците и инфекциях, почечной и легочной недостаточности, анемии. Первые 3 дня пациент принимает по 5 таблеток ежедневно, затем по 10-20 мг в день.
  5. Хумира (адалимумаб) – нормализует воспалительные процессы в синовиальной жидкости ревматоидных суставов и препятствует разрушению суставных тканей. Показан при высокой скорости оседания эритроцитов и большом количестве С-реактивного протеина. Противопоказан при туберкулезе, других инфекциях, сердечной недостаточности. Раз в 1-2 недели делают инъекцию дозой 40 мг.

Хирургическое

Операция по восстановлению пораженных ревматоидным артритом суставов возвращает их к нормальному функционированию, уменьшает болевые ощущения, исправляет деформацию.

В зависимости от особенностей пациента (год рождения, сопутствующие патологии, масса тела) и стадии артрита врач принимает решение о целесообразности операции. Также важно расположение пораженных участков, эффективность проводимого ранее консервативного лечения.

Совет! Врачу необходимо тщательно изучить анамнез, а пациенту – снизить массу тела и отказаться от вредных привычек (курения). Тогда осложнений будет меньше, а позитивный эффект превысит возможные негативные последствия.

Хирургический подход в лечении ревматоидного артрита включает в себя несколько процедур:

  1. Синовэктомия. Показана пациентам с воспалением синовиальной мембраны суставов верхних и нижних конечностей, скелета. Во время вмешательства ее удаляют, однако не навсегда. Через некоторое время оболочка может регенерироваться и снова воспалиться. Тогда требуется повторное иссечение.
  2. Протезирование. Чаще всего проводится на тазобедренном и коленном суставах при помощи обычной или малоинвазивной хирургии. Операцию назначают в случае, если болезнь быстро прогрессирует, а консервативные методы не эффективны. Сустав пациента с ревматоидным артритом удаляют, имплантируя вместо него
    искусственный из пластика и металла. Они способны прослужить 10–15 лет. После показана повторная хирургия сустава, которая может не оказать такого позитивного эффекта, как в первый раз.
  3. Артродез. Назначается пациентам, для которых не подходит полная замена ревматоидного сустава по разным причинам. Это более щадящая процедура, способная выровнять сустав и облегчить болевой синдром. Кости пораженного ревматоидным артритом участка сращиваются между собой. Они надежно фиксируются, помогая стабилизировать сустав.

Обездвиженность, нагноение, опухание и болезненность – возможные осложнения у пациентов в результате операции. Справиться с ними поможет симптоматическая терапия и послеоперационное наблюдение.

Физические нагрузки

Если хирургическое вмешательство – это последний из возможных вариантов лечения суставов, то физическая терапия становится необходимой. При регулярных занятиях мышцы вокруг пораженных ревматоидным артритом суставов укрепляются. А неприятные ощущения у пациентов со временем проходят. Предварительно снимается болевой синдром в суставах, если он есть.

Для начала рекомендуется совершать пешие прогулки – от получаса до полутора часов несколько раз в неделю. Постепенно такой режим станет нормой, ревматоидные суставы пациента адаптируются. Тогда можно приступать к насыщенным тренировкам.

Важно! Если после тренировки остается чувство сильной боли или дискомфорта, то нагрузки были слишком большими. Пациенту нужно снизить их интенсивность в следующий раз или дать организму больше времени, чтобы привыкнуть к ним.

Можно делать несколько видов упражнений.

Все они облегчают боль и помогают суставам с ревматоидным артритом лучше двигаться:

  1. Растягивания.
  2. Сгибания и разгибания суставов.
  3. Круговые вращения и махи.

Выделяют на тренировку 20-30 минут 5 раз в неделю. Ежедневно можно разбить блок занятий на небольшие отрезки по 5-10 минут, делая между ними перерывы в несколько часов. Также увеличивают интенсивность. Когда мышцы пациента слабые, им сложно получать большую нагрузку сразу. Со временем пешие прогулки и упражнения становятся быстрее, интенсивнее.

Позитивно влияют на суставы при ревматоидном артрите водные виды спорта – плавание, аэробика. Также показана йога. Такие занятия активно используют многие пациенты в качестве реабилитации. Для них желательно ведение опытного специалиста-реабилитолога.

Возможно, Вам будет интересна следующая статья: «Артрит коленного сустава».

Диета

Рацион сам по себе не сможет вылечить ревматоидный артрит. Зато гарантирует уменьшение воспаления суставов и предупредит проявление многих симптомов. Отдельной диеты для пациентов с артритом ревматоидного типа не существует.

Можно употреблять в пищу при воспалении суставов:

  1. Овощи (капуста белокочанная, брюссельская, брокколи), шпинат, мангольд.
  2. Фрукты и ягоды (черешня, малина, голубика, гранат), цитрусовые (апельсин, грейпфрут).
  3. Рыба (сельдь, лосось, скумбрия, форель) и рыбий жир.
  4. Оливковое масло первого отжима.
  5. Яйца.
  6. Цельные злаки.
  7. Бобы, фасоль, орехи.
  8. Имбирь, куркума.
  9. Молоко обезжиренное.
  10. Зеленый чай.

Нельзя вводить в рацион пациента, чтобы не спровоцировать рецидив ревматоидного артрита суставов:

  1. Красное мясо.
  2. Молочные продукты с высоким содержанием жира.
  3. Макаронные изделия.
  4. Масла – кукурузное, подсолнечное, соевое.
  5. Алкоголь.

Количество соли, потребляемой пациентом с воспалением суставов, не должно превышать 1,5 грамм в день. Сахар также следует снизить, ведь он провоцирует воспаление при артрите.

При ревматоидном артрите значительное улучшение было отмечено у тех пациентов, которые переходили на вегетарианскую диету. Если больной чувствителен к глютену или молочным продуктам, то врач может рекомендовать палеодиету.

Строгое соблюдение врачебных рекомендаций способствует ремиссии артрита при остром ревматоидном воспалении. Бессимптомное течение не гарантирует, что воспаление суставов не проявится снова.

Источник: https://sustavzone.ru/reabilitaciya/lecheniya-revmatoidnogo-artrita

Международный стандарт лечения и диагностики ревматоидного артрита – протоколы, методы

Международный стандарт лечения и диагностики ревматоидного артрита – протоколы, методы

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита – единый протокол, разработанный в 2013 году для диагностики лечения заболевания.

Данный документ включает подробную характеристику патологии и обязательный перечень действий лечащего врача при той или иной её форме.

В документе подробно описано лечение в зависимости от формы и стадии ревматоидного артрита, а также действия врача при наличии осложнений, возникающих при длительном течении заболевания.

Общие стандарты диагностики и лечения заболевания

С каждым годом число заболевших ревматоидным артритом увеличивается. Пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по разным причинам. По итогам прошлых лет официальные цифры больных в России составляют порядка 300 тысяч пациентов, страдающих данным заболеванием. Для подсчёта пациентов, не обратившихся за помощью, необходимо эту цифру умножить на 100.

Для постановки диагноза пациенту необходимо пройти обследование по направлению врача. Основания для его назначения – жалобы больного, а также результаты первичного осмотра.

Доктор выставляет предварительный диагноз, в котором обычно не указывается стадия развития заболевания и системные проявления ревматоидного артрита.

Более подробный диагноз выставляется после сдачи анализов, а также после прохождения инструментального обследования пациента.

Стандарты диагностического подхода при ревматоидном артрите:

  • Проявление симптомов,
  • Результаты внешнего осмотра пациента – определение количества воспалённых суставов, степень их поражения, наличие осложнений со стороны других органов,
  • Анализы лабораторных исследований, подтверждающих артрит,
  • Наличие характерных признаков болезни при инструментальном обследовании (особенно при рентгенографии или МРТ).

После подтверждения заболевания доктор подберёт соответствующую терапию.

Ревматоидный артрит неизлечим, но при своевременно начатом лечении возможно остановить прогрессирование болезни, а также восстановить те изменения в суставах, которые ещё обратимы.

Определение методики лечения ревматоидного артрита напрямую зависит от стадии выявленной патологии, а также наличию осложнений и вероятности неблагоприятного прогноза.

В стандартах описаны основные задачи терапии ревматоидного артрита:

  • Снятие боли и воспаления – при данном условии замедляется разрушение соединительной ткани,
  • Восстановление ткани суставов, не подвергшейся сильной деструкции – ряд изменений ещё обратимы, и назначение курса некоторых препаратов способствует частичному выздоровлению.

Руководствуясь стандартом, терапия при ревматоидном артрите подразделяется на 2 вида:

  • Симптоматическая – не является лечением болезни, направлена на снятие симптомов, облегчая страдания больного,
  • Базисная – обеспечивает полную или частичную ремиссию, восстанавливает ткани суставов, насколько это возможно.

Клинический протокол ревматоидный артрит

Изначально не существовало определённых стандартов обследования пациентов с данной патологией, а классификация рознилось даже в России, СНГ и Западных странах.

Ревматоидных артрит – мировая проблема, что заставило ревматологов издать единый документ – «международный протокол Ревматиидный артирт». В России он был утверждён 12 декабря 2013 года под версией «МЗ РК – 2013».

После принятия были разработаны единые стандарты лечения болезни, что существенно снизило процент осложнений и способствовало обмену опытом между клиницистами разных стран.

Клинический протокол ревматоидного артрита включает следующие разделы:

  • Краткое описание болезни, включающие коды разновидностей форм артрита по МКБ-10. Это существенно экономит время доктору для постановки диагноза,
  • Подробная классификация патологии,
  • Диагностика,
  • Дифференциальный диагноз – позволяет исключить заболевания с похожей симптоматикой,
  • Стандарты лечения.

Внимание!

Данный протокол предназначен для медицинских работников. Пациенты могут использовать его в качестве ознакомления.

Диагностический подход согласно стандарту

В протоколе указаны обязательные диагностические мероприятия, проводимые при подозрениях на ревматоидный артрит, которые подразделяются на две большие группы:

  • Диагностические назначения до госпитализации – необходимы для предварительного обследования пациента с целью распознавания болезни и её осложнений, угрожающих состоянию больного. В данном случае не ставится цель проводить дифференциацию с другими заболеваниями – этим займутся доктора при госпитализации,
  • Перечень диагностических методов, проводимых в стационаре – в данном случае больной проходит полное обследование для определения степени активности процесса, выявления формы и стадии патологии, а также обследуется на наличие всех возможных осложнений. На этом этапе проводится дифференциальный диагноз со схожими патологиями для исключения ошибок.

Основные диагностические методы, описанные в протоколе

Согласно стандарту, наибольшую ценность несут следующие результаты:

  • Анализы крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение С-реактивного белка и ряда ферментов. Также признаком патологии является повышение уровня глобулинов и снижение альбуминов,
  • Иммунологическое исследование – обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов,
  • Рентгенографическое обследование – уменьшение суставной полости, признаки повреждений и деструкции хряща.

Критерии диагностики

Американская лига ревматологов в целях доказательства ревматоидного артрита предложила следующие критерии:

  • Суставная скованность или затруднение движений не менее часа,
  • Наличие артрита 3-х и более суставов,
  • Воспаление мелких суставов верхней конечности,
  • Одинаковое поражение справа и слева,
  • Присутствие ревматоидных узелков,
  • Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови,
  • Рентгенологические признаки данного заболевания.

На заметку!

Ревматоидный артрит подтверждается, если выявляются 4 критерия, из описанных выше. Первые четыре должны стойко регистрироваться в течение 1,5 месяцев.

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был предложен в 2010 году Европейской лигой по борьбе с ревматическими болезнями.

Суть стандарта заключается в том, что каждому критерию диагностики соответствует определённое количество баллов, которые в итоге суммируются.

Если в ходе обследования их число равно 6 и более – выставляется диагноз ревматоидный артрит. Данные критерии представлены в таблице ниже:

КритерииБаллы
Наличие повреждения суставов при внешнем осмотре:
0
1
2
3
  • Более 10 суставов (из них минимум 1 мелкий)
5
Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела:
0
2
  • Высокопозитивны (превышение нормы более чем в 3 раза)
3
Показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка:
0
1
Продолжительность отёчности суставов:
0
1

Терапия по стандартам

Основная цель терапии – достижение полной или частичной ремиссии. Вначале используют симптоматическое лечение, при котором применяется противовоспалительный подход. После уменьшения основных симптомов заболевания переходят к терапии самого ревматоидного артрита – применение базисных ревматоидных средств.

Главное особенности лечения болезни согласно стандарту:

  • Терапия базисными препаратами начинается сразу же после подтверждения болезни,
  • Назначается активное лечение при условии запаздывания диагностики на 6 месяцев,
  • При необходимости меняют основы лечения через 2-6 месяцев,
  • При неэффективности базисных препаратов их заменяют кортикостероидами,
  • Терапия должна проходить под контролем лабораторных методов исследования и рентгена.

В таблице ниже приведены основные группы, применяемые при ревматоидном артрите:

ГруппаЛекарственные средства
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства)Мелоксикам ДиклофенакИбупрофенИндометацин
Базисные противовоспалительныеПервого ряда: МетотрексатЛефлуномид (Арава)Сульфасалазин
Второго ряда: АдалимумабИнфликсимабГолимумаб
ГлюкокортикостероидыМедрол ПреднизолонДексаметазон

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

Применение наиболее эффективно совместно с базисной терапией. Все формы обладают выраженным обезболивающим эффектом, эффективны на ранних стадиях, но агрессивно воздействуют на слизистую желудка.

Основные противопоказания к назначению:

  • Пожилой возраст,
  • Гастрит и язва желудка,
  • Сердечнососудистые заболевания.

Для облегчения воздействия на слизистую рекомендуется начать курс с приёма мелоксикама в дозировке 7,5-15 мг/сут или сочетать ниже перечисленные препараты с омепразолом:

  • Диклофенак 75-150 мг, разделить на 2 порции,
  • Ибупрофен 1200-2400 мг, подели на 3-4 раза,
  • Индометацин 50-200 мг в 2-4 приёма.

Базисные противовоспалительные лекарственные средства (БПВЛ)

Единственное «оружие» против ревматоидного артрита. Останавливают разрушение хрящевой ткани, способствуют переходу патологии в состояние ремиссии. Эффективность наступает спустя 30-40 дней.

Важно!

При выявлении ревматоидного артрита срочно выписываются базисные препараты.

Самые популярные БПВЛ:

  • Метотрексат – назначается чаще всего для лечения заболевания. Основное действие – подавление иммунитета, который атакует соединительную ткань. Запрещён при индивидуальной непереносимости, беременности, сердечнососудистых заболеваниях, патологиях почек, различных родах анемий и при лейкозе. Стартовый приём от 7,5 мг в сутки, желательно сочетать с приёмом фолиевой кислоты,
  • Арава – назначается по 100 мг в течении трёх дней, далее дозировка уменьшается до 20 мг. Противопоказан при аллергии и беременности,
  • Сульфасалазин – начальная дозировка составляет 500 мг на первой неделе, на следующей её увеличивают до 1000 мг, на третьей – 1500 мг в сутки. Запрещено принимать при аллергии, беременности, почечной и сердечной недостаточности и анемиях.

Глюкокортикостероиды

Применяются при неэффективности базисных препаратов, отпускаются только по рецепту врача. Имеют массу побочных эффектов, самыми тяжёлыми из которых являются гормональные сбои.

Даже при приёме кортикостероидов рекомендуется их сочетание с базисными препаратами для снижения риска осложнений. С той же целью применяются в качестве внутрисуставных инъекций, которые делает лечащий врач. Терапевтический эффект наступает спустя 1-2 приёма.

Терапия ревматоидного артрита – сложный процесс, требующий комплексного подхода. Руководствуясь единым стандартом диагностики и лечения возможно выявление патологии в ранние сроки, а также подбор эффективной терапии. Основным лечением является применение базисных противовоспалительных лекарственных средств, позволяющих остановить разрушение соединительной ткани.

Источник: https://zaslonovgrad.ru/bolezni-nog/mezhdunarodnyj-standart-lecheniya-revmatoidnogo-artrita

Схема лечения ревматоидного артрита: международный протокол

Международный стандарт лечения и диагностики ревматоидного артрита – протоколы, методы

За последнее десятилетие распространенность патологии ревматологического профиля неуклонно растет. Согласно официальной статистике одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата является ревматоидный артрит.

По всему миру насчитывается более 20 миллионов заболевших этим недугом. Что касается Российской Федерации, то здесь по данным Министерства здравоохранения РФ на конец 2010 года насчитывается более 277 тысяч заболевших.

Однако эти цифры не отражают реальную картину распространенности ревматоидного артрита. Это лишь 1% от всех больных.

Ежегодно число больных артритом увеличивается на 3–4%. Если число заболевших исправить врачам не под силу, то вот количество запущенных случаев и осложнений снизить в разы вполне реально. Нужно лишь выстроить правильную схему лечения конкретного пациента.

Суть заболевания

Ревматоидный артрит – это заболевание системного характера с поражением соединительной, костной и хрящевой ткани. Этиология этого заболевания до конца не изучена. Учеными поставлен вопрос о генетической предрасположенности некоторых больных к ревматической патологии, т. к. существуют данные о наличии у больных особого гена.

В подавляющем большинстве случаев артритом заболевают женщины после 45 лет. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин примерно 1 к 10.

Для этого недуга характерно поражение именно мелких суставов на кистях рук и стопах. Коленные, тазобедренные, локтевые и плечевые  суставы поражаются весьма редко.

Также казуистикой является ревматический процесс в суставах позвоночника, нижнечелюстном и атланто-затылочном суставах.

Длительное течение ревматоидного артрита неизбежно ведет к деструкции и разрушению хрящевых и костных составляющих сустава, что в свою очередь, приводит к потере трудоспособности и даже инвалидизации больного.

Цели лечения

Лечебные меры ревматоидного артрита преследуют несколько целей. Во-первых, это снятие боли и воспаления, отека сустава и других имеющихся симптомов заболевания.

Во-вторых, это предотвращение разрушения и распада хрящевой и костной ткани, сохранение функции суставов и снижение показателей инвалидности по ревматическим заболеваниям, а также увеличение продолжительности и качества жизни пациентов с ревматоидной патологией.

Серьезное заболевание всегда требует к себе серьезного подхода. Принципы лечения и диагностики ревматоидного артрита долгое время обсуждались на международных конгрессах и съездах врачей-ревматологов. Благодаря долгой работе медицинских работников утвержден единый стандарт и протокол международного уровня в диагностике и лечении ревматоидного артрита.

Общие рекомендации по лечению

К лечению РА необходимо подходить комплексно, используя как лекарственные препараты, так и немедикаментозные методы терапии.

Лечение должно быть начато как можно раньше, во избежание и предотвращении разрушения сустава. Наблюдение за такими пациентами должно совершаться исключительно ревматологом.

Пациентам с данным заболеванием необходимо отказаться от курения, приема алкоголя. Постараться избегать сильных стрессовых факторов, инфекций, переохлаждения.

Обязательна лечебная физкультура, минимум 3 раза в неделю. Комплекс упражнений подбирается индивидуально.

Рекомендуется использовать специальные ортопедические приспособления (стельки, корсеты, шины и т. д.) при необходимости.

Стандартная терапия

В практике клиницистов активно используются определенные стандарты лечения для каждого заболевания и отступиться от этих стандартов возможно лишь при наличии противопоказаний у пациента.

Ревматоидный артрит не исключение. Стандартное лечение ревматоидного артрита включает в себя использование следующих групп медикаментов:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).
  • Базисные противовоспалительные препараты (БПВП).
  • Глюкокортикостероиды (ГКС).

Эти препараты не только устраняют болевой синдром и снимают признаки воспаления, но и предотвращают процесс разрушения хряща и костей. Теперь каждую группу лекарственных средств мы рассмотрим отдельно.

НПВС

Данная группа средств направлена на уменьшение или полное устранение болевого синдрома. Почти все препараты отпускаются без рецепта врача. Однако при выраженном и запущенном процессе эти препараты малоэффективны.

Имеют противопоказания, основные из которых со стороны желудочно-кишечного тракта. При наличии язвы, гастрита, дуоденита их прием не рекомендуется.

В связи с наличием влияния на слизистые пищеварительного тракта предпочтительно применение селективных НПВП: Мелоксикам, Целекоксиб, Нимулид.

При назначении Целекоксиба или Целебрекса необходимо выяснить и аллергологический анамнез, т. к. у пациентов с аллергией на сульфаниламиды и ко-тримаксазол могут возникнуть осложнения. При приеме Диклофенака нужно регулярно проверять показатели АЛТ и АСТ с периодичность в 8 недель.

БПВП

БПВП – основная группа препаратов для лечения ревматоидного артрита. Назначаются они сразу же после постановки диагноза каждому пациенту, не имеющему к ним противопоказаний.

Основные характеристики БПВП:

  • Влияют непосредственно на сам механизм развития заболевания.
  • Способны добиться стойкой и продолжительной ремиссии, которая сохраняется даже при отмене препарата.
  • Останавливают развитие разрушения хряща и костей сустава.
  • Клинический эффект от применения БПВП может быть достигнут не раньше чем через 1 месяц от начала приема.

Существует несколько классификаций БПВП. По происхождению выделяют синтетические (таргетные и традиционные) и биологические препараты. По клиническому применению лекарственные средства делятся на препараты первого ряда и второго ряда.

Препараты первого ряда назначаются всем пациентам с ревматоидным артритом при отсутствии противопоказаний, т. к. они наиболее эффективны и их применение лучше переносится пациентами. К ним относятся: Метотрексат, Лефлуномид (наиболее известен как Арава) и Сульфасалазин. О каждом препарате поговорим более подробно.

Метотрексат

Этот препарат является так называемым золотым стандартом лечения ревматоидного артрита. Обладает противоопухолевым, иммунодепрессивным и цитостатическим фармакологическим действием.

Противопоказан при наличии аллергии к компонентам препарата, анемия, снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов, при печеночной и почечной недостаточности, беременности, при лейкозах с выраженным геморрагическим синдромом (наружные и внутренние кровотечения, патология свертываемости крови).

Начальная доза подбирается индивидуально (от 7,5 до 25 мг в сутки) и в последующем постепенно увеличивается до достижения положительного эффекта или появления признаков непереносимости.

Существуют таблетированные и инъекционные формы препарата. Уколы назначаются пациентам с патологией пищеварительного тракта.

Прием Метотрексата обязательно должен сопровождаться приемом фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг.

Лефлуномид

Торговое название – Арава. Стандартная схема лечения этим препаратом: первые 3 дня по 100 мг в сутки, затем по 20 мг в день на постоянной основе.

Проивопоказания: гиперчувствительность и беременность.

В ходе многочисленных клинических испытаний было доказано положительное течение, достижение стойкой и продолжительной ремиссии.

Сульфасалазин

Особенно эффективен на начальных стадиях ревматоидного артрита с низкой или умеренной активностью патологического процесса. По эффективности при данном условии не уступает другим БПВП.

Противопоказан при анемии, тяжелых заболеваниях печени и почек, беременность, период лактации, индивидуальной лекарственной непереносимости.

К препаратам второй линии БПВП относятся препараты золота в форме уколов. К их назначению прибегают в крайних случаях, при непереносимости БПВП первой линии.

К побочным эффектам от базисной терапии можно отнести:

  • Поражение ЖКТ: тошнота, рвота, изжога, боль в эпигастральной области, потеря веса, диспепсия.
  • Кожная сыпь с зудом.
  • Снижение резистентности организма к инфекциям.
  • Повышение артериального давления.
  • Протеинурия, отеки.

При неэффективности стандартной базисной терапии прибегают к использованию ингибиторов фактора некроза опухоли: Адалимумаб, Инфликсимаб, Голимумаб и т. д. Другим вариантом является сочетание нескольких базисных препаратов.

У лечения артрита БПВП есть и негативные стороны. Они заключаются в снижении иммунных сил организма (а следовательно, и повышение приверженности к инфекциям), высокая вероятность появления впервые аллергической реакции и, что немаловажно, каждый из медикаментов имеет высокую стоимость.

ГКС

Глюкокортикостероиды – это гормоны, которые в нашем организме вырабатываются корой надпочечников. Они оказывают выраженное противовоспалительное действие в короткие сроки. Быстро снимают боль и выраженность отека сустава.

Имеют большое количество нежелательных побочных реакций (в результате системного применения). Зачастую ревматологи используют внутрисуставное введение кортикостероидов во избежание побочных реакций. Подобное использование применяется исключительно в стадии обострения заболевания.

В качестве самостоятельной терапии ревматоидного артрита не используются, т. к. не влияют на механизм заболевания, а лишь устраняют симптоматику. Вследствие этого могут быть использованы исключительно в сочетании с БПВП.

Зачастую к применению ГКС приходят при наличии резистентного к базисной терапии высокими дозами артрита.

Нужно помнить, что ранняя диагностика и своевременно начатое лечение (оптимальный вариант – в течение первых 3–6 месяцев от начала заболевания) ревматоидного артрита предотвратят дальнейшее прогрессирование процесса и разрушение сустава.

Источник: http://MoySkelet.ru/bolezni/artrit/sxema-lecheniya-revmatoidnogo-artrita-mezhdunarodnyj-protokol.html

Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации

Международный стандарт лечения и диагностики ревматоидного артрита – протоколы, методы

ревматоидный артрит

диагностика

лечение

базисные противовоспалительные препараты

генно-инженерные биологические препараты

Список сокращений

АБЦ – абатацепт

АДА – адалимумаб

АЛА – анти-лекарственные антитела

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП – базисные противовоспалительные понрараты

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГК – глюкокортикоиды

ГЛМ – голимумаб

ГТТ – гаммаглутамилтранспептидаза

ГХ – гидросихлорохин

ЗСН – Застойная сердечная недостаточность

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких

ИЛ – интерлейкин

ИНФ – инфликсимаб

и-ФНО-? – ингибиторы ФНОа

ЛЕФ – лефлуномид

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография

МТ – метотрексат

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательная реакция

ОБП – оценка боли пациентом

ООЗП – общая оценка заболевания пациентом

ПМС – проксимальный межфаланговый сустав

ПЯФ – пястнофаланговый сустав

ПЛФ – плюснефаланговый сустав

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РТМ – ритуксимаб

РФ – ревматоидный фактор

СИР – стандартные инфузионные реакции

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

СУЛЬФ – сульфасалазин

тсБПВП – таргетные синтетические БПВП

ТЦЗ – тоцилизумаб

ФНО – фактор некроза опухоли

ЦЗП – цертолизумаба пегол

ЧБС – число болезненных суставов

ЧПС – число припухших суставов

ЭТ – эрготерапия

ЭТЦ – этанерцепт

ACR – American College of Rheumatology

CDAI – Clinical Disease Activity Index

DAS – Disease Activity Index

EULAR – European League Against Rheumatism,

HAQ – Health Assessment Questionnaire

NICE – National Institute for Health and Care Excellence

SDAI – Simplified Disease Activity Index

Термины и определения

  • Недифференцированный артрит (НДА) – воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено к какой-либо определенной нозологической форме, поскольку не соответствует классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания.

    Ранний ревматоидный артрит (РА) – длительность менее 6 месяцев (с момента появления симптомов болезни, а не постановки диагноза РА).

    Развернутый РА – длительность более 6 месяцев, соответствующий классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010).

    Клиническая ремиссия РА – отсутствие признаков активного воспаления, критерии ремиссии: – ЧБС, ЧПС, СРБ (мг/%) и ООСЗ меньше или равно 1 или SDAI менее или равно 3,3 (критерии ACR/EULAR, 2011).

    Стойкая ремиссия РА – клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более.

    Противоревматические препараты – противовоспалительные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения РА и других ревматических заболеваний.

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигены – фермента, регулирующего синтез простагландинов.

    Глюкокортикоиды (ГК) – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.

    Низкие дозы ГК – менее 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК)

    Высокие дозы ГК – более 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).

    Стандартные базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – группа синтетических противовоспалительные лекарственные средств химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов.

    Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

    Ревматоидные факторы (РФ) – аутоантитела IgM, реже IgA и IgG изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.

    Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) – аутоантитела, которые распознают антигенные детерминанты аминокислоты цитруллина, образующейся в процессе посттрансляционной модификации белков, наиболее часто определяются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).

    Нежелательная лекарственная реакция (НР) – любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам

1.1 Определение

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов [1].

1.2 Этиология и патогенез

РА относят к группе хронических неинфекционных воспалительных заболеваний, этиология которых неизвестна [1,2]. Большинство исследователей склоняется в пользу многофакторной этиологии болезни, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов.

Вклад каждой из составляющих может быть незначительным, и только при их аккумуляции возможна реализация болезни. Наиболее вероятно, что гетерогенность РА обусловлена вариабельнстью генов, играющих важную роль в предрасположенности к РА.

Наиболее изучена и установлена для РА ассоциация с HLADRB1 геном, особенно с аллелями, кодирующими последовательность аминокислот в третьем гипервариабельном регионе DRB1 цепи, так называемый shared-epitope(SE). Имеются данные о подверженности к развитию РА в зависимости от числа копий SE, что указывет в определенной степени на дозозависимый» эффект [1].

Для жителей европейского региона характерна ассоциация РА с DRB1*0401 аллелями. Обсуждается роль гормональных факторов, таких как продукция половых гормонов, поскольку эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, в том числе в отношении В-клеточной активности, в то время как андрогены – иммуносупрессивным.

Среди факторов внешней среды обсуждается роль бактериальной (стоматогенной) и вирусной инфекции, определенную роль отводят химическим веществам, стрессу, профессиональным вредностям. Наиболее достоверно установлено, что табакокурение является важным внешнесредовым фактором в развитии РА.

В качестве фактора, инициирующего аутоиммунные механизмы, предполагается роль избыточного цитруллинирования (замены нормальной аминокислоты аргинина на атипичную – цитруллин) белков, наблюдающегося в ответ на курение, гипоксию, инфекцию полости рта (пародонтит), под влиянием фермента пептидил аргинин дезаминазы.

Цитруллинированние белков может запускать активацию иммунокомпетентных клеток (дендритных клеток, макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), связанную с нарушением толерантности к этим модицицированным белкам, обусловленная генетическими факторами (носительство HLA-DR4), приводящая к дисбалансу между синтезом «провоспалительных» цитокинов – фактор некроза опухили (ФНО)-?, интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1, ИЛ-17 и антивоспалительных цитокинов (ИЛ-10, растворимого антагониста ИЛ1, растворимых рецепторов ФНО?, ИЛ4). Развитие иммунного ответа на цитруллинированные белки проявляется синтезом АЦБ, иногда залодго до клинического дебюта болезни. Активированные клетки вырабатывают провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1, ФНО-?, ИЛ-6, ИЛ-8, активируя Т-лимфоциты-хелперы (Helper) 1-го типа (Th1) и Th17 клетки. Стимулированные Тh1 и Th17 клетки вырабатывают ИЛ-2, ФНО-?, ИФН-?, ИЛ-17, ИЛ-21, вызывающие активацию В-лимфоцитов. Последние трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие аутоантитела, преимущественно IgG изотипа. Одновременно активирутся тучные клетки, секретирующие медиаторы воспаления (гепарин, серотонин и др.). В результате возникает экксудативно-пролиферативное воспаление сионовиальной оболочки суставов (синовит), характеризующийся формированием лимфоцитарных инфильтратов, накоплением макрофагов, развитием неоангиогенеза, пролиферацией клеток синовиальной оболочки и фибробластов с образованием агрессивной ткани – паннуса. Клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, разрушающие хрящ, одновременно под воздействием гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-? и др.) происходит активация осетокластов, что ведет к осетопорозу (локальному и системному) и в дальнейшем деструкции костной ткани с образованием эрозий (узур). При развитии внесуставных проявлений играют роль те же клеточные иммуновоспалительные механизмы, а также возникновение иммунокомлексного васкулита, связанного с продукцией аутоантител (АЦБ, РФ).

1.3 Эпидемиология

РА является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии. Распространённость РА среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2% [2].

По данным официальной статистики в России зарегистрировано около 300 тысяч пациентов с РА, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования РА страдает около 0,61% от общей популяции. Соотношение женщин к мужчинам — 3:1. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст – 40–55 лет.

РА вызывает стойкую потерю нетрудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни, как за счет высокой частоты развития кардиоваскулярной патологии, тяжелых инфекций, онкологических заболеваний, так и характерных для РА осложнений, связанных с системным иммуновоспалительным процессом – ревматоидный васкулит, АА амилоидоз, интерстициальная болезнь легких и др.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Серопозитивный ревматоидный артрит (M05)

M05.0 Синдром Фелти

M05.1 – Ревматоидная болезнь легкого (j99.0 )

M05.2 – Ревматоидный васкулит

M05.3 – Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем

M05.8 – Другие серопозитивные ревматоидные артриты

M05.9 – Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный

Другие ревматоидные артриты (M06)

M06.0 – Серонегативный ревматоидный артрит

M06.1 – Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

M06.2 – Ревматоидный бурсит

M06.3 – Ревматоидный узелок

M06.4 – Воспалительная полиартропатия

M06.8 – Другие уточненные ревматоидные артриты

M06.9 – Ревматоидный артрит неуточненный

1.5 Классификация

Клиническая классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума правления Общероссийской общественной организации «Ассоциации ревматологов России», 2007 г.)

1. Основной диагноз:

  1. Ревматоидный артрит серопозитивный
  2. Ревматоидный артрит серонегативный
  3. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
    • Синдром Фелти
    • Болезнь Стилла взрослых
  4. Ревматоидный артрит вероятный

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/revmatoidnyj-artrit_14250/

Медицина
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: